PROCESSOREsp 1.823.077-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020
RAMO DO DIREITODIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR
TEMAPlano de saúde. Fertilização in vitro. Negativa de cobertura. Ausência de previsão contratual expressa. Recusa justificada.
DESTAQUE
Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa.
INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR
Cinge-se a controvérsia a definir se a negativa de cobertura médica, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro configura-se abusiva, à luz do que dispõem os artigos 10-III e 35-C, III, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde), incluído pela Lei n. 11.935/2009.Inicialmente, a inseminação artificial e a fertilização in vitro são técnicas distintas de fecundação. Nesse contexto, a Resolução Normativa n. 192 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no sentido de que “a inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, definidos nos incisos III e VI do art. 13 da Resolução Normativa – RN n. 167/2008, não são de cobertura obrigatória”, está de acordo com o disposto nos incisos III e VI do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.Não há, pois, lógica em que o procedimento médico de inseminação artificial seja, por um lado, de cobertura facultativa – consoante a regra do art. 10, III, da lei de regência – e, por outro, a fertilização in vitro, que tem característica complexa e onerosa, tenha cobertura obrigatória.A interpretação dos artigos supracitados deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de plano de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimento que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa, salvo expressa previsão contratual.A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde.