PROCESSOREsp 1.764.859-RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, por unanimidade, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018
RAMO DO DIREITODIREITO CIVIL
TEMAPlano de assistência à saúde. Atendimento ambulatorial. Urgência e emergência. Cobertura limitada a 12 (doze) horas. Abusividade da cláusula contratual. Inocorrência. Súmula n. 302/STJ. Inaplicabilidade.
DESTAQUE
O teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, refere-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.
INFORMAÇÕES DO INTEIRO TEOR
De início, é de suma relevância consignar que todo plano de assistência à saúde — em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal — deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. Nesse contexto, o Conselho de Saúde Suplementar editou a Resolução n. 13, de 3 de novembro de 1998, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, com especificação de sua abrangência em cada segmentação de atendimento. Ao regulamentar o segmento atendimento ambulatorial, a Resolução CONSU n. 13 preceituou, em seu art. 2º, que o correlato plano deverá garantir a cobertura de urgência e de emergência, limitada até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento. Estabeleceu-se que, superado esse espaço de tempo, e sendo necessária a internação hospitalar — atendimento que refoge do segmento atendimento ambulatorial —, cessa a responsabilidade financeira da operadora e, caso, a unidade hospitalar em que o paciente se encontre não tenha condições de conferir prosseguimento no atendimento do paciente, deverá, ainda, promover sua remoção para hospital capacitado para tal. Em havendo contratação do segmento atendimento hospitalar, dispôs o art. 3º da aludida resolução que o respectivo contrato deverá oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo. Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. Cessa, a partir de então, a responsabilidade da operadora, incumbindo zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. Assim, o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.